Formular - Private Krankenversicherung für Beamte

Anrede Herr Frau Nachname * Vorname * Titel Strasse / Nr. * Plz / Ort * Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) *

Berufstätigkeit Versicherungsbeginn (MM/JJJJ) Ende Ihrer(s) Ausbildung /
Referendariats (MM/JJJJ) Sind Sie noch in der Ausbildung? Ja Nein Telefon Email*

* Pflichtfelder

KURZ INFOS

So gehts schneller - Wenn Sie zusätzlich Ihre Telefonnummer angeben, haben wir die Möglichkeit Ihnen Ihre Anfrage schneller zu beantworten, wenn Unklarheiten entstehen sollten.

Datenschutz - Ihre persönlichen Daten werden bei uns selbstverständlich vertraulich behandelt und werden nicht an dritte weitergegeben

Mein Beihilfeland * Beihilfesatz * 50 % 70 % 80 % Wieviel Personen werden bei der Bemessung der Beihilfe berücksichtig? *

Sind Sie Raucher /in? * Ja Nein Tragen Sie eine Sehhilfe * Ja Nein

* Pflichtfelder

KURZ INFOS

Beihilfesatz
50% für den aktiven Beihilfeberechtigten.
70% für den Beihilfeberechtigten mit zwei und mehr Kindern.
70% für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten.
70% für den Empfänger von Versorgungsbezügen (Pensionär).
80% für berücksichtigungsfähige Kinder und Waisen.

Stationäre Versorgung im* Beihilfeergänzung für Zusatzleistungen bei Brillen, Heilpraktikerbehandlungen, Zahnersatz und Kuren * Ja Nein Ich wünsche ein Krankenhaustagegeld ab dem 1. Tag einer stationären Behandlung * Ja Nein wenn ja, in Höhe von *

KURZ INFOS

Stationäre Wahlleistung - Sie erhalten nach Auswahl der Wahlleistung die Prämienunter- schiede mit dem schriftlichen Angebot mitgeteilt, eine spätere Abwahl wäre demnach auch noch möglich.

Krankenhaustagegeld - Über das Krankenhaustagegeld haben Sie die Möglichkeit evtl. Nebenkosten wie Telefon oder ähnliches im stationären Aufenthalt abzufedern.

Möchten Sie weitere Personen in das Angebot einschließen? * Ja Nein Anzahl der Personen * €

KURZ INFOS

Weitere Personen - Mit dieser Option können Sie weitere Personen, die in Ihrem Haushalt leben, mitversichern. Sie haben die Möglichkeit die Personendaten, wie Name und Geburtstdatum, auf der nächsten Seite in die freie Maske einzugeben

Falls Sie noch Anmerkungen oder Fragen zu dem Angbot haben, können Sie dies hier hinzufügen

Ich möchte zusätzlich über Dienstunfähigkeit Informiert werden bzw. ein Angebot erhalten Ja Nein

Die Hinweise zum Datenschutz und Vermittlerinformation habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass die AXA Krankenversicherung AG und Ihre Agenturen meine hier eingegebenen Gesundheitsdaten im Rahmen dieses Antragsprozesses zu Zwecken der Risikoprüfung und -prämienberechnung verwendet. Soweit ich besondere Kategorien personenbezogener Daten dritter Personen wie z.B. meiner Kinder oder meines Ehepartners mitteile, willige ich ausdrücklich in deren Namen ein und bestätige, dass ich insofern zur Vertretung berechtigt bin.

KURZ INFOS

Sind Sie Mitglied in einem Verband oder einer Gewerkschaft? Evtl. können wir Ihnen einen Gruppenvertrag anbieten.

Dienstunfähigkeit - Was machen Sie, wenn Sie aus gesundheitlichen Gründen in Ihren Dienst nicht mehr ausüben können? Lassen Sie sich von uns beraten.

Unverbindliches Angebot anfordern

Vision B – erstklassiger Krankenversicherungsschutz für Beihilfeberechtigte

KURZ INFOS

KURZ INFOS

KURZ INFOS

KURZ INFOS

KURZ INFOS