Krankenversicherungs Angebot

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1. Tarifdetails

Ihre Wunschleistung im Krankenhaus

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Ihr Beruf

2. Status

Beihilfeland

Beihilfesatz

NEU-Beamte in BaWü haben ab Stichtag 1.1.13 generell 50% Beihilfeanspruch

Sind Sie Raucher? Ja Nein

Tragen Sie eine Sehhilfe? Ja Nein

Versicherungsbeginn

Ende Ihrer Ausbildung/Referendariat? (optional)

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3. Persönliche Daten

Anrede

Vorname Nachname Ihr Geburtsdatum Straße / Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Ihr unverbindliches Angebot erhalten Sie per E-Mail. Ihre Daten werden vertraulich behandelt.

Telefon

Für eventuelle Rückfragen und die weitere Bearbeitung benötigen wir Ihre Telefonnummer. Ihre Daten werden vertraulich behandelt.

Anmerkungen

Hier können Sie uns weitere Infos mitteilen wie z.B. eine Gewerkschaftszugehörigkeit oder sollen weitere Personen mitversichert werden? Hier benötigen wir Namen wie auch Geburtsdatum

Die Hinweise zum Datenschutz und Vermittlerinformation habe ich zur Kenntnis genommen. Ja Nein

Ich bin damit einverstanden, dass die DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG und Ihre Agenturen meine hier eingegebenen Gesundheitsdaten im Rahmen dieses Antragsprozesses zu Zwecken der Risikoprüfung und -Prämienberechnung verwendet. Soweit ich besondere Kategorien personenbezogener Daten dritter Personen wie z.B. meiner Kinder mitteile, willige ich ausdrücklich in deren Namen ein und bestätige, dass ich insofern zur Vertretung berechtigt bin. Ja Nein

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Danke für Ihr Vertrauen

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